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PESQUISA    ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

 

Gênero,    saúde materna e o paradoxo perinatal

 

Gender, maternal    health and the perinatal paradox

 

 

Simone Grilo    Diniz

Departamento de    Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da    Universidade de São Paulo

 

 

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RESUMO

Nos últimos    20 anos, houve uma melhoria de praticamente todos os indicadores da saúde    materna no Brasil, assim como grande ampliação do acesso aos serviços    de saúde. Paradoxalmente, não há qualquer evidência    de melhoria na mortalidade materna. Este texto tem como objetivo trazer elementos    para a compreensão deste paradoxo, através do exame dos modelos    típicos de assistência ao parto, no SUS e no setor privado. Analisaremos    as propostas de mudança para uma assistência mais baseada em evidências    sobre a segurança destes modelos, sua relação com os direitos    das mulheres, e com os conflitos de interesse e resistências à    mudança dos modelos. Examinamos os pressupostos de gênero que modulam    a assistência e os vieses de gênero na pesquisa neste campo, expressos    na superestimação dos benefícios da tecnologia, e na subestimação    ou na negação dos desconfortos e efeitos adversos das intervenções.    Crenças da cultura sexual não raro são tidas como explicações    ‘científicas’ sobre o corpo, a parturição e a sexualidade,    e se refletem na imposição de sofrimentos e riscos desnecessários,    nas intervenções danosas à integridade genital, e na negação    do direito a acompanhantes. Esta ‘pessimização do parto’ é    instrumental para favorecer, por comparação, o modelo da cesárea    de rotina. Por fim, discutimos como o uso da categoria gênero pode contribuir    para promover direitos e mudanças institucionais, como no caso dos acompanhantes    no parto.

Palavras-chave:    gênero; saúde sexual e reprodutiva; cuidado baseado em evidências;    SUS; saúde materna; humanização.

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ABSTRACT

In the last 20    years there was an improvement in access to services and in almost all maternal    health indicators in Brazil. Paradoxically, there is no evidence of improvement    in maternal mortality. This paper aims to help to understand this paradox, by    analyzing the typical models of care in childbirth in public (SUS) and private    sectors; the proposals for change based on evidence and on women’s rights; and    the conflicts of interest and resistance to change. We review the gender biases    in research and in programming, especially the overestimation of the benefits    of technology, and the underestimation, or the denial, of adverse effects and    discomforts of interventions. Beliefs based in sexual culture are often accepted    as ‘scientific’ explanations of the body, sexuality and the birth physiology,    and are reflected in the imposition of unnecessary risk and suffering, in practices    that are harmful for genital integrity, and in the denial of the right to companions    in delivery. This ‘pessimization of birth’ is instrumental to promote, comparatively,    the model of routine section. Finally we describe how the use of gender as analytical    category can contribute to promote rights and cultural changes, as in the case    of companions in childbirth.

Keywords:    gender; sexual and reproductive health; evidence-based care; SUS; maternal health;    humanization.

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INTRODUÇÃO

A gravidez e    o parto estão ficando mais seguros?

No Brasil, os dados    mais recentes sobre mortalidade materna disponíveis no DATASUS indicam    uma razão de 74.68 mortes por 100.000 nascidos vivos (nv) em 2005¹,    já incluindo o fator de ajuste estimado em 1.4, calculado em 2002 para    corrigir o subnotificação de mortes maternas entre as mortes das    mulheres da idade reprodutiva (10-49 anos)².

A morte materna    é um evento raro, e mesmo em locais com taxas elevadas, sua medida pode    ser difícil e complexa. Uma vez que os números são pequenos,    não é simples detectar tendências da melhoria ou da deterioração³.    Mas se nos perguntarmos “A gravidez e o parto estão ficando mais seguros    para as mulheres no Brasil?” a resposta seria, independentemente da metodologia    utilizada, que não há nenhuma evidência da melhora.

Para enfrentar    o desafio de promover a maternidade segura, o governo brasileiro lançou    um Pacto Nacional Para a Redução da Mortalidade Materna e Neonatal    em 2004, com o objetivo de atingir a Meta do Milênio 5, uma redução    a 75% na mortalidade materna e neonatal em 2015 em comparação    com 1990. O pacto integra estratégias nacionais, incluindo o cuidado    profissional durante a gravidez, o parto e o pós-aborto para todas as    mulheres; treinamento dos profissionais de saúde em Seminários    de Práticas Obstétricas Humanizadas e Baseadas em Evidências    em todos os estados; referência garantida dos cuidados médicos    e do hospital para casos de alto risco; direito ao alojamento conjunto para    as mulheres e os bebês; e o direito a um acompanhante da escolha durante    o trabalho de parto e o nascimento⁴. Infelizmente, estas iniciativas    não estão sendo suficientes para mudar o quadro da mortalidade    materna. Uma análise preliminar dos dados de 2004 a 2006 ficou longe    da redução prevista de 15% em mortes maternas, e as expectativas    de alcançar 75% de redução em 2015 não parecem ser    realistas no ritmo atual da mudança⁵. Mas porque o investimento    na ampliação do acesso a serviços não tem impactado    a mortalidade materna?

Este texto tem    como objetivo trazer alguns elementos para responder a esta pergunta, examinando    os modelos típicos de assistência ao parto no SUS e no setor privado,    as propostas de mudança voltadas à adoção de um    cuidado mais baseado no respeito às evidências científicas    e aos direitos das mulheres, e os conflitos de interesse e resistências    à mudança. São examinados os pressupostos de gênero    que modulam a assistência à saúde materna e os vieses de    gênero na pesquisa neste campo, entre eles; a superestimação    dos benefícios da tecnologia, e a subestimação ou invisibilidade    dos efeitos adversos das intervenções. Por fim, discutimos uma    agenda voltada à implementação da mudança de modelos,    e o potencial de iniciativas como as campanhas pelo direito a acompanhantes    no parto.

O paradoxo perinatal:    Mais acesso e mais tecnologia, com resultados inferiores

Paradoxalmente,    apesar de não termos evidências de melhora nas taxas de mortalidade    materna, nos últimos 20 anos, melhoraram quase todos os outros indicadores    da saúde materna e das mulheres, assim como o acesso aos serviços    de saúde. As mulheres têm melhor nutrição, fumam    menos, têm menor número de filhos, com intervalos mais longos entre    os partos, fazem maior número de consultas de pré-natal, iniciam    o pré-natal mais cedo, têm melhor imunização, melhor    rastreamento para o diagnóstico de infecções e maior número    de consultas no pós-parto⁶,⁷.

De acordo com a    última PNDS (2006)⁶, o acesso à assistência pré-natal    pode ser considerado universal. Nos cinco anos anteriores às duas pesquisas    (1996 e 2006), a porcentagem de mulheres que não realizou nenhuma consulta    durante sua última gravidez caiu de 14% para 1%, redução    que ocorreu tanto na área urbana quanto rural.  A PNDS 2006 mostrou    que 77% das mulheres fizeram no mínimo seis consultas de pré-natal.    O percentual de mulheres que compareceu a 7 ou mais consultas de pré-natal     no país cresceu de 47%, em 1996, para 61% em 2006, crescimento que foi    ainda mais acentuado na área rural⁶.

Entre 1996 e 2006,    a cobertura do parto hospitalar cresceu de 91% para 98%, e do parto assistido    por profissionais qualificados (médico e/ou enfermeiro), subiu de 87%    para 98%. Este crescimento foi mais acentuado na área rural, onde estes    percentuais se elevaram de 78% em 1996 para 96% em 2006 para o parto hospitalar,    e de 73% para 94% no parto assistido por profissional treinado. Esta ampliação    da assistência nas áreas rurais foi acompanhada de um salto de    75% nas taxas de cesárea (de 20% em 1996 para 35% em 2006), enquanto    nas áreas urbanas essa taxa, já muito alta, sofreu menor ascensão    (de 42% para 46%). Conseqüentemente, a taxa nacional de cesáreas    aumentou de 36% para 44%⁶, com forte peso do processo da cirurgificação    reprodutiva⁸ na área rural.

As cesáreas    bem indicadas, sejam elas de emergência ou eletivas, são um componente    essencial do cuidado obstétrico e devem estar devidamente disponíveis    para se conseguir baixar as taxas de mortalidade materna e neonatal. Uma porcentagem    entre 5% e 15% do total de partos parece conseguir os melhores resultados para    a saúde de mulheres e de bebês, visto que uma taxa menor que 1%    ou mais alta que 15% parece fazer provocar mais dano do que benefício,    o chamado paradoxo da cesárea⁹. Os grandes estudos observationais    sobre cesárea mostram que uma taxa mais elevada está associada    com um aumento da morbidade e da mortalidade em mães e em recém-nascidos¹⁰.    No Brasil, o uso da cesárea é mal regulado nos serviços    públicos e não regulado no setor privado, onde alcançou    80,8% dos nascimentos em 2006⁶. Em 2008, várias iniciativas    foram lançadas pelo Ministério da Saúde e dirigidas ao    setor privado, pela Agência Nacional de saúde Suplementar¹¹    (ANS) e pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo¹².    As várias campanhas destacam o potencial impacto negativo da cesárea    por indicações não-médicas sobre os bebês,    principalmente a epidemia de nascimentos pré-termo.

O termo “paradoxo    perinatal” é atribuído a Rosemblatt¹³ (1989), em seu    texto “O paradoxo perinatal: fazendo mais e conseguindo menos”. Naquela época,    o autor mostrava como a expansão rápida do cuidado intensivo para    bebês cada vez mais prematuros – às vezes com sequelas graves –    ganhava muito mais atenção e recursos que a prevenção    da prematuridade, dirigida às mulheres grávidas e pobres. Naquele    período, após tendência de queda, tanto a prematuridade    como o baixo peso ao nascer voltavam a subir nos Estados Unidos, tendência    que continua até hoje. Há 20 anos, este autor afirmava que o primeiro    passo para analisar este paradoxo seria “entender os fatores que levam aos profissionais    a adotar um estilo de prática clínica que não atende necessariamente    nem aos melhores interesses dos indivíduos, nem da sociedade”. O principal    destes fatores seria o uso intensivo da tecnologia sobre a população    de baixo risco, “desencadeando intervenções inapropriadas e causando    danos iatrogênicos”.

Ainda que frequentemente    referido apenas aos bebês, este paradoxo “ao redor do parto” se aplica    também à saúde materna. O reconhecimento deste paradoxo    é muito desconfortável pois, como profissionais, consideramos    que se estes procedimentos são realizados por especialistas, devem estar    certos, e tendemos ao auto-engano a ponto de não enxergarmos mesmo os    danos mais evidentes¹⁴.

O paradoxo perinatal    e o pior dos dois mundos: O problema da falta e o problema do excesso

Ter um profissional    habilitado na assistência ao parto é essencial, mas no caso brasileiro    não tem sido suficiente, devido à frequente falta de adesão    a protocolos baseados em evidências para o manejo de gravidezes de alto    risco. Um estudo mostrou que na cidade de São Paulo, menos de 10% das    mulheres que morreram de eclâmpsia (em hospitais e atendidas por médicos)    foram tratadas com o sulfato de magnésio, o tratamento mais eficaz e    mais barato¹⁵, recomendado pelo Ministério de Saúde.    No Brasil, na assistência ao parto podemos conviver com o pior dos dois    mundos: o adoecimento e a morte por falta de tecnologia apropriada, e o adoecimento    e a morte por excesso de tecnologia inapropriada.

Vários autores    analisaram os potenciais danos sobre mães e bebês associados ao    uso inapropriado de tecnologia no período perinatal no Brasil. Em Pelotas,    os resultados de três coortes (1982, 1993 e 2004) mostram que a proporção    de nascimentos prematuros aumentou de maneira marcante, de 6,3% em 1982 para    14,7% em 2004. Para os autores, não foi possível explicar esse    aumento através de mudanças nas características maternas,    já que as mães em 2004 tinham melhores indicadores de saúde    que as das coortes anteriores¹⁶. O estudo mostra que houve um aumento    significativo nas interrupções pré-termo da gravidez, seja    por cesariana ou indução. A taxa de cesarianas aumentou de 28%    em 1982 para 45% em 2004, e de parto induzido de 2,5% em 1982 para 11,1% em    2004. Para os autores, o aumento nos nascimentos prematuros pode ser explicado    parcialmente pelo número crescente de interrupções, mas    devem existir outras causas, já que esse aumento foi observado também    entre crianças que nasceram de partos vaginais não-induzidos.    Consideram que outras causas podem estar envolvidas, tais como as infecções    e o stress, especialmente entre as mulheres mais pobres¹⁶.

Na prática,    não é fácil distinguir quais partos são “induzidos”    e quais parto são “acelerados”. Como a delimitação do início    do trabalho de parto é bastante imprecisa¹⁷, é possível    que outras intervenções hospitalares tais como a amniotomia (rotura    das membranas), sejam realizadas sobre mulheres que ainda não estejam    em trabalho de parto propriamente, mas com alguma dilatação cervical    e contrações (Braxton-Hicks), ainda em uma gravidez pré-termo.    Tais procedimentos levam a uma “precipitação do parto”, seguida    do uso de ocitocina não para induzir o trabalho de parto – mas    para acelerá-lo, uma vez que a amniotomia torna o parto inevitável    em um certo número de horas, independentemente da mulher estar efetivamente    em trabalho de parto ou não¹⁸ .

Os desfechos de    bebês pré-termos ou pequenos para a idade gestacional são    melhores se eles nascem de partos espontâneos do que nos induzidos¹⁹.    Mesmo nos chamados partos a termo (37 a 41 semanas), o prognóstico é    significativamente desfavorável quanto mais cedo a interrupção.    Clark et al (2009), comparando os desfechos de partos eletivos (indução    ou cesárea, agendados), em 27 hospitais americanos, mostram que a necessidade    de admissão em terapia intensiva era de 4,6% dos nascidos em partos eletivos    com 39 semanas ou mais, e 17,8% dos nascidos entre 37 e 38 semanas (p<0.001)²⁰.    A coorte de cesáreas eletivas entre 37 e 39 semanas em 19 centros acompanhada    por Tita et al. (2009) mostra que as taxas de complicações respiratórias,    ventilação mecânica, sepsis neonatal, hipoglicemia e internação    para cuidados intensivos, aumentam gradativa e significativamente quanto mais    precoce o parto, mesmo entre os chamados nascimentos “a termo”²¹.

Além dos    riscos da precipitação do término da gravidez, no Brasil    pouca atenção tem sido dada ao potencial iatrogênico do    uso de drogas no parto, em especial da ocitocina, usada de forma rotineira e    frequentemente abusiva¹⁷. O uso liberal da ocitocina para a condução    do trabalho de parto foi alvo recente de alertas, quando em 2008 entrou para    a lista curta das 12 drogas cujo uso é mais associado a erros médicos    graves²². A ocitocina é a droga mais freqüentemente associada    a resultados perinatais adversos, e está envolvida em metade dos litígios    contra gineco-obsteras no caso norte-americano²³. Foram publicadas    recomendações propondo o uso seletivo, em dosagens baixas e protocolos    bem controlados da droga, a prevenção da necessidade do    seu uso e o uso de recursos não-farmacológicos para acelerar o    parto²⁶.

No Brasil, vários    estudos e iniciativas refletem a preocupação com o potencial iatrogênico    dos modelos de assistência. No Rio de Janeiro, pesquisa coordenada por    Maria do Carmo Leal no período entre 1996 e 2006²⁴, mostra    que também no Rio, apesar da melhoria de alguns indicadores de condição    de vida e de acesso aos serviços de saúde na área obstétrica,    vem ocorrendo aumento da prematuridade e aumento do baixo peso ao nascer.

Em Belo Horizonte    foi organizado em 2008 o seminário “Paradoxo perinatal brasileiro: mudando    paradigmas para a redução da mortalidade materna e neonatal”²⁵.    O seminário ampliou o debate sobre as relações entre os    altos índices de cesárea desnecessária e os índices    crescentes e elevados de prematuridade, avaliou a prática abusiva de    procedimentos sem evidência científica utilizadas de rotina na    assistência, e discutiu como enfrentar estes problemas no cotidiano dos    serviços.

Muitos serviços    do SUS têm se esforçado para melhorar o atendimento oferecido às    mulheres, alguns com excelentes resultados. Este processo tem sido facilitado    por iniciativas do Ministério da Saúde, como o Programa de Humanização    do Parto e Nascimento e pelo Prêmio Galba de Araújo, entre outras¹⁸.    Apesar disto, o modelo típico de assistência ao parto em muitos    serviços do SUS, além de inseguro e pouco apoiado em evidências    científicas, é não raro marcado por uma relação    profissional-usuária autoritária, que inclui formas de tratamento    discriminatório, desumano ou degradante^26,27,28,29.

Os modelos de    assistência ao parto e vieses de gênero

O parto e sua assistência    são fenômenos complexos e seu estudo é também uma    área de interesse das ciências sociais, dada a permeabilidade das    práticas às culturas locais e sua grande variabilidade geográfica,    mesmo nos países industrializados. Entre as dimensões envolvidas    na formatação cultural das práticas de assistência    ao parto, estão a cultura sexual daquela sociedade, suas hierarquias    e valores de gênero, raça, classe social, geração,    entre outras³⁰.

Entendemos o conceito    de gênero como categoria que, no social, corresponde ao sexo anatômico    e fisiológico das ciências biológicas³¹. O gênero    é o sexo socialmente construído, ou, como define Rubin³²,    o conjunto de disposições pelo qual uma sociedade transforma a    sexualidade (e a reprodução) biológica em produtos    da atividade humana, e no qual se satisfazem essas necessidades humanas transformadas.

Os termos “viés    de gênero” e “cegueira de gênero” são utilizados para demarcar    a maneira como a pesquisa e a prática em uma área do conhecimento    podem deixar de valorizar aspectos fundamentais dos seus objetos de estudo,    enxergando apenas aqueles que confirmam o paradigma dominante. O objetivo epistemológico    é remover os elementos que “cegam”, invisibilizam ou enviesam a produção    de conhecimento, de forma a produzir melhores descrições da realidade³³.    O termo viés de gênero na pesquisa epidemiológica é    utilizado mais frequentemente para definir erros sistemáticos relacionados    a construtos sociais gênero-dependentes. Como resultado da insensibilidade    de gênero, o desenho e a análise das pesquisas podem criar vieses    dependentes da interpretação “engendrada”. O termo é mais    conhecido nas pesquisas comparativas entre homens e mulheres – como a diferença    de diagnóstico e tratamento nas doenças, mas suas aplicações    na pesquisa epidemiológica são amplas e capazes de expandir os    modelos explicativos³⁴.

No caso da assistência    ao parto, a cegueira de gênero leva pesquisadores e profissionais a aceitar    crenças da cultura sexual sobre o corpo feminino, relacionadas a este    “sexo socialmente construído”, como sendo explicações científicas    e objetivas sobre o corpo e a sexualidade³⁰.

Uma das expressões    deste viés é a crença de que o corpo feminino é    essencialmente defeituoso, imprevisível e potencialmente perigoso, portanto    necessitado de correção e tutela, expressas nas intervenções.    Tal crença leva à superestimação dos benefícios    da tecnologia, e a subestimação, ou mesmo invisibilidade (cegueira),    quanto aos efeitos adversos das intervenções. Um exemplo desta    ‘cegueira de gênero’ é a história da episiotomia, corte    da musculatura, tecidos eréteis, nervos e vasos da vulva e vagina, instituída    no início do século XX, com a intenção de ampliar    o canal de parto. Durante décadas, centenas de milhões de mulheres    tiveram suas vulvas e vaginas cortadas supostamente para prevenir lesões    genitais graves na mãe e prevenir danos para o bebê.

Na década    de 80, iniciam-se os primeiros questionamentos à base científica    da segurança e da efetividade dos procedimentos no parto. Este movimento    crítico interno à Medicina surge no campo da saúde perinatal³⁵    e com influência do movimente internacional de mulheres³⁶.    As usuárias organizadas na década de 70 e 80 questionavam a utilidade    das práticas, reivindicavam o parto como parte da experiência sexual    feminina, e exigiam a participação de mulheres na definição    das prioridades de pesquisa. Uma destas reivindicações foi o registro    sistemático pelos serviços de saúde de procedimentos na    assistência, muitos dos quais denunciados como irracionais e violentos,    que permitissem a sua avaliação, e um foco central foi a episiotomia.    A episiotomia mal podia ser “vista”, pois até 1981, a quando o movimento    o reivindicou, sequer era registrada³⁷.

Uma vez que se    partia do pressuposto de que o corpo feminino estava errado e deveria ser corrigido,    não existiam pesquisas sobre se a episiotomia deveria ou não    ser realizada. As revisões identificaram muitos ensaios clínicos    bem desenhados sobre episiotomia, porém nenhum questionavam se era vantajoso    praticá-la³⁶. Apenas na metade da década de 80 surgem    os ensaios clínicos sobre riscos e benefícios, que concluem pela    abolição do seu uso de rotina¹⁶.

Recomendações    sobre esta e outras intervenções foram divulgadas amplamente em    meados da década de 90, e em muitos países o uso da episiotomia    caiu de forma contínua, sendo usado apenas em situações    minoritárias – uma de suas das principais indicações é    um períneo rígido como conseqüência de uma episiotomia    anterior. Mais recentemente, são publicados editoriais nas revistas especializadas    de ginecologia e obstetrícia inclusive no Brasil, conclamando os profissionais    a abandonarem o uso rotineiro da episiotomia, e seu ensino^38,39.

Os primeiros dados    brasileiros com base populacional sobre episiotomia, na PNDS de 2006, mostram    que entre as mulheres que tiveram partos vaginais no SUS, 70,3% sofreram o procedimento,    e entre as primíparas, essa porcentagem chegou a 84,8%⁶. No    Brasil, até hoje os dados sobre episiotomia sequer estão no DATASUS.

Modelos de assistência    e conflitos de interesse

“Não    há nenhuma dúvida de que, mesmo que desnecessária ou mesmo    que contenha maior risco para a mãe ou para o neonato, uma cesariana    eletiva tem muito menor risco para o obstetra.” (Editorial, Revista Brasileira    de Ginecologia e Obstetrícia”⁴⁰

O contraste entre    as evidências de segurança e efetividade e as práticas de    assistência no Brasil é ilustrativo para a compreensão do    papel dos conflitos de interesse e conveniências institucionais na definição    de como a assistência se estrutura. O setor privado no Brasil adotou o    modelo organizacional da “cesárea de rotina”, substituindo a imprevisibilidade    do parto a termo por um planejamento taylorista de grande eficiência e    lucratividade, criando um fato cultural: se é feito por especialistas,    deve ser seguro. Desta forma, se um profissional dissidente do modelo tem qualquer    complicação em um parto vaginal, estará muito mais vulnerável    a ser isolado pela categoria ou ser processado pela paciente, como no editorial    acima citado.

Segundo Maia (2009)    no modelo tecnocrático de assistência brasileiro, para as mulheres    do setor público e do privado “só há duas alternativas    de parir: um parto vaginal traumático, pelo excesso de intervenções    desnecessárias, ou uma cesárea”, sendo esta “uma marca de diferenciação    social e de ‘modernidade’ “. A autora demonstra que o acirramento da disputa    pelo modelo de assistência ao parto, com a legitimação oficial    do modelo humanizado, ocorre no mesmo momento em que se acirram as pressões    do Estado para regular a saúde suplementar e no qual se fortalecem as    ações de promoção e prevenção da saúde.    Tal timing não seria mera coincidência, pois seria impossível    questionar o modelo de assistência ao parto sem questionar a lógica    de assistência à saúde no Brasil⁴¹.

A consolidação    de um sistema de saúde público-privado resulta de uma dualidade    de financiamento, ao mesmo tempo em que gera uma dualidade de assistência.    Os trabalhadores mais qualificados, assim como a elite econômica, ao serem    igualados a todos os brasileiros pelo SUS, criaram novas formas de diferenciação    – e a forma de parir foi uma delas. Se a medicalização do parto    é uma realidade para quase todas as mulheres brasileiras, mulheres de    diferentes classes sociais foram submetidas a diferentes formas de medicalização    e de assistência inapropriada, refletindo a hegemonia dos interesses corporativos    sobre os interesses de saúde da população e a falta de    regulamentação das práticas.⁴¹

Gênero    e pessimização do parto: A naturalização do sofrimento    e do dano iatrogênicos

O outro componente    nuclear na formatação cultural das práticas de assistência    à parturiente no Brasil, enterligada aos conflitos de interesse acima    descritos, é a cultura sexual e reprodutiva¹². Estas dimensões    estão associadas ao reconhecimento – ou não reconhecimento – pelos    serviços de saúde, dos direitos das mulheres à sua expressão    sexual (evidenciada pela gravidez), à integridade corporal, à    condição de pessoa, à autonomia e à não-discriminação¹⁸    .

Inúmeros    estudos mostram que são freqüentes as atitudes discriminatórias    e desumanas na assistência ao parto, inclusive no SUS^25-29.    Estudos sobre a perspectiva das mulheres mostram que muitas vezes elas descrevem    o trabalho de parto como dominado pelo medo, solidão e dor, em instituições    que deslegitimam a sexualidade e a reprodução de mulheres consideradas    subalternas, como negras, solteiras e de baixa renda, e estigmatizam a maternidade    na adolescência²⁶. Os abusos verbais voltados para a humilhação    sexual do tipo “quando você fez você gostou”, são uma constante    nos estudos e fazem parte do aprendizado informal dos profissionais sobre como    disciplinar as pacientes, desmoralizando seu sofrimento e desautorizando eventuais    pedidos de ajuda^25-28.

Outra expressão    deste vies discriminatório é a negação do direito    ao acompanhante da escolha da mulher durante o trabalho de parto e parto. Apesar    de garantido por lei em alguns locais desde a década passada e nacionalmente    desde 2005, este direito segue negado à grande maioria das mulheres.    Dados da PNDS⁶ mostram que apenas 16,2% das mulheres exerceram este    direito, sendo 34,6% das mulheres no setor privado, e apenas 9,5% no SUS.

Como fenômeno    cultural complexo, é difícil definir o que seria um parto “fisiológico”    ou “espontâneo”, uma vez que a interpretação da fisiologia    e da normalidade são em si construtos da cultura²⁹. A própria    possibilidade de a mulher ter escolhas informadas sobre sua assistência    pode fazer uma grande diferença na interpretação feita    por ela sobre a ‘normalidade’ da sua experiência⁴². Porém    se tomaremos aqui a definição proposta em 2008 sobre o que seria    um parto normal ou fisiológico (iniciado espontaneamente, conduzido espontaneamente,    e que se encerra espontaneamente – sem drogas ou cirurgias)⁴³, trata-se    de um fenômeno raro no Brasil. No Brasil, além do parto espontâneo    ser percebido pelos profissionais como mais arriscado para o bebê, também    é tido como mais arriscado para a própria mãe, sendo associado    a danos sexuais irreversíveis. Os profissionais praticam intervenções    sobre a vagina, como a episiotomia (que é uma laceração    de 2º grau, no mínimo) e os fórceps, que aumentam os riscos de    danos genitais graves¹⁶, e quando estes danos ocorrem, responsabilizam    o parto em si pelos danos¹³. Desta forma, o dano iatrogênico    é invisibilizado e re-descrito como um dano “natural” do parto, associado    ao processo fisiológico e não às intervenções.    O uso rotineiro da episiotomia e dos fórceps para primíparas ainda    é ensinada em importantes Faculdades de Medicina, à revelia de    toda evidência científica de sua inadequação e sem    que as mulheres tenham qualquer chance de fazer escolhas informadas²⁹.

Em termos de modelo    de assistência, a ‘correção do corpo’ preferencial para    as mulheres brancas e de renda mais alta é a cesárea: “se o parto    é um evento negativo, devemos preveni-lo”. É defendida pelos profissionais    como alternativa superior e mais moderna em termos de conforto materno (evitaria    as dores do parto), proteção contra danos sexuais (evitaria a    passagem do bebê pelo períneo, a episiotomia, os fórceps),    e contra os potenciais danos do parto vaginal sobre o bebê. Para viabilizar    este modelo, a cirurgia deve ser agendada antes que a mulher entre em    trabalho de parto. Entre a minoria de mulheres que tiveram partos vaginais no    setor privado, estes geralmente incluem os procedimentos como a indução    ou aceleração com ocitocina (procedimento que em geral faz ultrapassar    o limite de suportabilidade da dor), a episiotomia, e freqüentemente os    fórceps em primíparas. Todos estes procedimentos são dolorosos    – porém quase sempre, no setor privado as mulheres contam com a anestesia    peridural, o que torna o sofrimento físico mais suportável⁴⁴.

Já entre    as mulheres mais pobres e dependentes do SUS, o modelo correcional parte do    pressuposto de que “se o parto é um evento negativo e não estamos    autorizados a preveni-lo, vamos pelo menos abreviar sua duração”.    Os recursos para sua aceleração incluem o uso rotineiro da ocitocina,    a rotura precoce das membranas, e a episiotomia¹⁸. Também    são utilizados o descolamento manual das membranas, a redução    manual do colo e a manobra de Kristeller (pressão fúndica), mas    raramente há qualquer registro destes procedimentos. Como estes procedimentos    multiplicam as dores, ter ou não ter acesso a anestesia efetiva pode    fazer uma enorme diferença na qualidade da experiência do parto,    para a parturiente, para o bebê e para os profissionais que os atendem²⁴.    Para piorar, as mulheres em geral são mantidas imobilizadas em posições    desconfortáveis no período expulsivo, sem privacidade, e submetidas    a instruções potencialmente danosas de puxo dirigido (“faça    força!”), não raro ameaçadas de resultados adversos caso    não obedeçam. O cuidado com o bem-estar físico e emocional    das parturientes, que deveria ser “uma das prioridades da assistência    e considerado a cada intervenção”¹⁷, é um tema    pouco visível, principalmente no SUS.

Apesar de mais    efetiva e segura como analgesia, a peridural tem efeitos adversos importantes,    como uma relativa impossibilidade de movimento, e um risco aumentado de partos    prolongados, operatórios, uso de ocitócitos, e de cesárea,    além do bebê menos alerta para a amamentação¹⁷.    É importante a prevenção de procedimentos dolorosos    e a promoção do uso das alternativas não-farmacológicas    de manejo da dor (presença de acompanhantes, massagem, banhos, liberdade    de movimentos e de posição, entre outras) no SUS.

No Brasil, muitas    vezes o debate sobre a qualidade da assistência cai na polarização    entre cesárea e parto normal. Com as evidências disponíveis,    ninguém é capaz de argumentar que a cesárea sem indicações    médicas não tenha resultados maternos e neonatais inferiores aos    do parto fisiológico. Porém quando comparado ao parto vaginal    repleto de intervenções desnecessárias, dolorosas e potencialmente    danosas, pode parecer uma alternativa comparável. Segundo Klein et al⁴⁵,    esta comparação não é aceitável nem cientificamente    honesta. Grupos de usuárias organizadas acreditam que para tornar o abuso    de cesáreas aceitável, é fundamental manter o parto vaginal    o mais doloroso e danoso possível, se preciso negando as evidências    científicas às quais a prática médica supostamente    deveria aderir. A demanda pela cesárea, no Brasil, seria sobretudo uma    demanda por dignidade, já que o modelo de parto “normal” típico    é intervencionista e traumático⁴¹. Trata-se de “uma    escolha entre o ruim e o pior”, entre duas formas de vitimização.    Nas palavras de uma usuária, “se tiver que cortar é melhor cortar    por cima, porque em baixo é uma área mais nobre”.⁴⁴

Equidade, gênero,    evidências e direitos: uma agenda

No Brasil tivemos    grandes avanços no campo da saúde materna, entre eles a universalização    do acesso à assistência pré-natal e ao parto. Existe mesmo    uma “equidade inversa” em certos aspectos e regiões, como estudos que    mostram que as gestantes do SUS têm melhores exames de rotina, mais testagem    para o HIV e sífilis, menores taxas de cesárea e maiores de alojamento    conjunto, comparadas com as do setor privado.¹ Porém persistem    desigualdades e a qualidade da assistência é limitada pela escassa    atenção às evidências sobre segurança e conforto    dos procedimentos na assistência, e pela permanência de uma cultura    discriminatória, punitiva e correcional dirigida às mulheres.

Diante deste quadro,    é preciso utilizar as várias linguagens que facilitem o diálogo    entre os setores que podem fazer a diferença para a mudança nas    práticas de assistência. Entre eles, formuladores de políticas,    o controle social do SUS, pesquisadores (das ciências sociais, epidemiologia,    pesquisa clínica), e os movimentos sociais.

Um dos maiores    desafios da pesquisa em saúde perinatal é dar peso equilibrado    tanto para os potenciais benefícios quanto aos potenciais danos das intervenções    sobre o parto, tanto os de tecnologia leve quanto os de tecnologia dura, no    desenho das pesquisas e programas, para compreender seu impacto nos desfechos    de mães e bebês.

O registro atual    das práticas de assistência no SUS invisibiliza muitos detalhes    importantes que podem fazer a diferença nos desfechos de saúde    de mães e bebês, como uso abusivo de ocitocina na indução    e na aceleração do parto, manobras invasivas como o descolamento    de membranas, e a manobra de Kristeller. Se o objetivo da assistência    é preservar a integridade corporal sempre que possível, o registro    de episiotomia e de resultados perineais deve ser monitorado e discutido nos    serviços. A perspectiva das usuárias sobre a assistência    é um tema central para a investigação e para o controle    social dos serviços.

A pesquisa sobre    como implementar mudanças nas práticas da saúde deve igualmente    ser uma prioridade, uma vez que temos muito mais evidência de o que é    efetivo e seguro do que sobre como fazer a mudança acontecer^9,47.

Além de    profissionais bem treinados e serviços bem equipados para tratar complicações,    precisamos desenvolver intervenções inovadoras, que usem tecnologia    simples e que sejam aplicáveis a todos os níveis de cuidado em    áreas urbanas e rurais⁴⁷.

Um exemplo são    os centros de parto normal, intra-hospitalares, anexos ou independentes, com    parteiras qualificadas ou enfermeiras obstetrizes, articulados à atenção    primária e com sistemas eficientes da referência. Outro exemplo    promissor é a presença de um acompanhante da escolha da mulher,    e o apoio de uma doula (acompanhante experiente) no parto e pós o parto.    Há evidência sólida de que o acompanhante durante o trabalho    é uma ferramenta poderosa para promover melhores resultados maternos    e neonatais, entre eles a maior satisfação materna com o processo    do parto, trabalhos de partos mais curtos, taxas mais baixas de partos operatórios,    menores taxas de demanda por analgesia, menos índices de Apgar abaixo    de 7 nos primeiros 5 minutos, e muito mais⁴⁸. O potencial para prevenir    a morbidade e a mortalidade materna de ter um acompanhante no parto deve ser    explorado à medida em que se torna uma realidade no SUS pois, quando    as mulheres têm um acompanhante, elas tendem a ser tratadas melhor⁴⁷.    Relatos informais mostram que casos de near miss (mulheres com complicações    graves que sobreviveram), o acompanhante teve um papel central em reconhecer    precocemente a deterioração rápida do estado de saúde    da mulher após o parto.

Para o SUS, os    estudos comparativos desses modelos com serviços tradicionais são    urgentes, para criar a chamada “evidência local”, assim como para propiciar    uma experiência cultural e um espaço de formação    para relações mais democráticas entre os serviços    e as usuárias e suas famílias. Estas mudanças fariam o    parto normal mais confortável, aceitável e seguro, possivelmente    diminuindo o número de intervenções e a demanda por cesárea.

Desde 2005, a “lei    do acompanhante no parto” (No.11.108) foi aprovada pelo presidente Lula da Silva.    É urgente investir recursos para promover e monitorar o cumprimento desta    legislação, e disseminar a informação às    mulheres sobre seus direitos, como parte da rotina do pré-natal. Já    é hora de desenvolver políticas de inclusão dos parceiros    (quando existam e assim desejem ele e sua parceira) na assistência pré    e pós-natal, a exemplo de outros países, como forma de desconstruir    o viés de gênero que pressupõe serem as mulheres as únicas    cuidadoras dos bebês⁴⁹. A sociedade civil brasileira, em particular    as redes pela humanização do parto e o movimento feminista, podem    jogar um papel chave em garantir que estes direitos estejam respeitados no SUS.    É inaceitável que o cidadão brasileiro já nasça    tendo os seus direitos e os da sua mãe desrespeitados. Esta lei pode    ajudar a “empoderar” as mulheres para exigir o que precisam do SUS, podendo    ser uma ferramenta poderosa para a mudança, integrando as abordagens    baseadas em evidências e baseadas em direitos que precisamos.

 

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