Novembro Roxo – Mês da Conscientização da prematuridade

17 DE NOVEMBRO – DIA MUNDIAL DA PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE 

PREMATURIDADE

A prematuridade é a maior causa isolada de mortalidade e morbidade neonatal.

Estima-se que nasçam cerca de 15 milhões de bebês prematuros no mundo a cada ano e cerca de 1 milhão deles morrerão antes dos 5 anos de idade. Três quartos dessas mortes poderiam ser evitadas com medidas pré-natais simples e financeiramente viáveis.(OMS-2015)

O Brasil está entre os 10 primeiros países no mundo com maior taxa de nascimentos prematuros. Estima-se que nasçam mais de 340.000 crianças prematuras no país a cada ano, ou seja, bebês com idade gestacional inferior a 37 semanas de atraso menstrual. Os nascimentos prematuros no nosso país representam cerca de 10 a 15 % de todos os nascidos vivos.(OMS-2015)

Cerca de 70% dos partos prematuros são expontâneos e a maioria dos casos ocorrem em primíparas ou em pacientes que não apresentam história de prematuridade prévia. Cerca de 30% são Iatrogênicos (DPP, Amniorexe prematura, PE, RCIU, etc) e sua incidência aumentou muito nas últimas décadas. A investigação sistemática em todas as gestantes é necessária para se selecionar o grupo de maior risco e, que portanto se beneficiarão de medidas profiláticas que reduzirão a incidência de prematuridade.

FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco e que apresentam maior RR (risco relativo) podem ser classificados como:

  • Parto prematuro prévio
  • Intervenções sobre o colo uterino
  • Infecções uterinas
  • Hemorragias durante a gestação
  • Sobredistensão do útero – Gestações múltiplas e poli-hidrâmnio
  • Estresse materno e fetal
Fator de risco e seu Odds Ratio

O COLO UTERINO

A medida do colo uterino, realizada pela via transvaginal, é o dado objetivo, quantitativo, obtido durante a gestação que isoladamente tem maior sensibilidade e especificidade na previsão do parto prematuro. Seu comprimento tem relação inversa com a probabilidade de um nascimento prematuro.

A população de paciente primigestas ou sem fatores de riscos óbvios em determinada população se beneficiam do rastreamento sistemático já que cerca de 10% da população de baixo risco tem o colo curto (Menor ou igual a 2,5 cm). Gestantes com o colo curto apresentam de 6 a 14 vezes mais chances de evoluir com parto prematuro.

COMPRIMENTO

CERVICAL (MM)
PERCENTILRISCO RELATIVO

PARTO PREMATURO
INTERVALO DE

CONFIAÇA
< 35502.351.42 a 3.89
< 30253.792.32 a 6.19
< 26106.193.84 a 9.97
< 2259.495.95 a 15.15
< 12113.997.89 a 24.78

A medida do colo na população de Baixo Risco deve ser realizada sistematicamente entre 18ª e 24ª semanas de gestação, período que coincide com janela para a avaliação morfológica do feto. Gestantes com medida de colo menor ou abaixo que o percentil 10, o que corresponde a 25 mm, se beneficiarão com o uso de progesterona até o final da gestação, podendo reduzir assim a incidência de Parto Prematuro Espontâneo em até 40%.

Em populações sabidamente de Alto Risco através da história clínica e obstétrica, deve-se iniciar o uso da progesterona no final do terceiro mês, após a primeira avaliação morfológica de 1º trimestre (Exame de Translucência Nucal).  Nessa população, sobretudo naquelas com aborto tardio, parto prematuro extremo e/ou história fortemente sugestiva de Incompetência Istimo Cervical, recomenda-se além do uso precoce da progesterona a avaliação seriada do colo uterino a partir da 16ª semana, a cada 15 dias, até a 24ª semana de gestação com Ultrassonografia Transvaginal no intuito de detectar encurtamento extremo do colo abaixo de 20 mm e dilatação funicular do Orifício Interno do colo. Tais situações necessitarão de medidas mais contundentes, como Cerclagem ou Pessário, que apesar de algumas controversas na literatura, têm apresentado resultados benéficos para o bebê.


TÉCNICA ULTRASSONOGRÁFICA PARA MEDIR O COLO UTERINO NO 2º TRIMESTRE

PROGESTERONA VAGINAL NA PREVENÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Progesterona na Prevenção de Trabalho de Parto Prematuro

PROTOCOLO PARA RASTREAMENTO DO RISCO DE PARTO PREMATURO E PREVENÇÃO

Protocolo sugerido na aula de revisão de prematuridade do Dr Fábio Peralta

Bibliografia

Mielomeningocele: demanda por cirurgia aumenta e Minas Gerais

Equipe de cirurgia de Mielomeningocele Fetal – Hospital Vila da Serra

O cirurgião fetal Fábio Batistuta: “a Mielomeningocele pode causar danos irreparáveis nos nervos da coluna da criança”

Uma doença que vem chamando a atenção dos profissionais da saúde e da sociedade é a Mielomeningocele, caracterizada pela malformação congênita dos ossos da coluna e medula espinhal da criança. Esse fato tem em vista o sucesso dos procedimentos cirúrgicos recentes e a maior divulgação do seu tratamento e excelentes resultados. Embora não haja estudos sobre a sua incidência, dados oficiais estimam que nasça no Brasil uma em cada 1.000 crianças com essa patologia.

De acordo com o cirurgião fetal e coordenador da equipe multidisciplinar especializada nessa doença do Hospital Vila da Serra, Dr. Fábio Batistuta de Mesquita, “a Milelomeningocele é uma doença que acomete o bebê em formação. Ela pode ser devastadora se não tratada a tempo e adequadamente, pois pode causar danos irreparáveis nos nervos da coluna da criança, impossibilitando-a ou dificultando-a desenvolver funções corriqueiras como controlar a urina e os esfíncteres, caminhar, correr ou manter-se de pé sem ajuda de órteses e próteses. Além disso, a lesão observada na coluna, acarreta, na maior parte das crianças não tratadas, o acúmulo de líquido dentro do cérebro (Líquor) que implica no aumento da pressão e no tamanho do crânio, também chamada hidrocefalia, que, consequentemente, pode afetar as funções neurológicas, culminando com o atraso no desenvolvimento neurológico, psíquico e motor da criança”.

Compreendendo a doença – O Dr. Fábio Batistuta explica que com sete semanas de gestação, acontece o fechamento do sistema nervoso e da coluna do bebê. Naqueles que são diagnosticados com Mielomeningocele, esse processo não acontece naturalmente e os nervos ficam expostos. A má formação ocorre na região lombar e essa abertura na coluna pode comprometer o desenvolvimento psicomotor da criança ao longo de toda a vida. A exposição das raízes nervosas do bebê faz com que o líquido produzido no cérebro extravase pelo orifício da medula, o que reduz a pressão intracraniana da criança. Sem correção, a doença pode levar a casos de hidrocefalia, má formação de nervos e neurônios e problemas locomotores variados. Existe, ainda, o risco de dificuldades na bexiga e intestino.

Geralmente, a cirurgia, baseada na “Técnica de Peralta”, é realizada entre a 19ª e a 26ª semanas da gestação, quando o cérebro está em processo de formação. Assim, reduz-se o risco de complicações maternas, sendo possível prolongar a gravidez até aproximadamente a 37ª semana. O procedimento também impede que os danos iniciais se agravem, já que o líquido amniótico tem uma ação corrosiva sobre os nervos expostos, ressalta o especialista, ao observar que a Mielomeningocele é a única má formação fetal não letal, que tem indicação de cirurgia intrauterina, realizada antes do nascimento do bebê.

Existe farta bibliografia médica que comprova que esse procedimento reduz a necessidade de tratamentos depois do nascimento. A cirurgia também dobra as chances de a criança andar sem o uso de próteses e órteses e reduz em 80% a necessidade de se colocar a válvula no cérebro, para reduzir a pressão intracraniana, devido a hidrocefalia.

Segundo o Dr. Fabio Batistuta, as causas da patologia são multifatoriais, isto é, são provocadas por fatores diversos, tais como: predisposição genética, deficiência do ácido fólico, tratamento recente com quimioterápicos, uso de anticonvulsivantes, obesidade materna, diabetes materno não controlado no momento da gravidez, e hipertermia (febre, sauna, banho termal). “A combinação desses fatores pode desencadear um mau fechamento da coluna no momento da formação do embrião durante a gravidez, quando a mãe nem suspeita estar grávida. Por essa razão, toda mulher que planeja engravidar deve procurar um especialista em Ginecologia e Obstetrícia para realizar um aconselhamento pré-concepcional e iniciar o uso de ácido fólico pelo menos dois meses antes de tentar engravidar”.

A principal maneira de diagnosticar a doença é a ultrassonografia, realizada por profissional capacitado a avaliar adequadamente o sistema neurológico do bebê. “Um profissional especialista em medicina fetal tem a capacidade de detectar a doença no momento do exame de Translucência Nucal, que deve ser feito entre a 11ª e 14ª semanas de gestação. Mas a maioria dos diagnósticos é realizado tardiamente, impossibilitando o tratamento ainda dentro do útero materno.

Tendo em vista a sua rica experiência nesse tipo de cirurgia, o Dr. Fábio Batistuta e equipe multidisciplinar do Hospital Vila da Serra se sentem “agraciados pela oportunidade de operar e ver nascer com saúde nossos primeiros bebês portadores de Mielomeningocele. Pérola e Brenda foram submetidas à correção da lesão em Maio desse ano, ambas no 5º mês de gestação, quando pesavam aproximadamente 650 gramas”.

Walkiria e Peter, bem como Daniele Cristina e Rilder, respectivos pais de Pérola e Brenda, agradece o Dr. Fábio Batistuta, “depositaram em nossa equipe a confiança para que pudéssemos intervir sobre a vida de suas filhas num momento tão delicado. Ambas nasceram com mais de 37 semanas de gestação, na data programada para o nascimento, receberam alta direto para casa, juntas dos seus pais, sem necessidade de ficarem internadas em UTI. Hoje estão saudáveis e, até o momento, não precisaram de qualquer cirurgia complementar. Fazem o seguimento com especialistas em diversas áreas, como neurocirurgiões pediátricos, ortopedistas pediátricos e fisioterapeutas, e apresentam recuperação bem acima da média se comparadas com crianças operadas após o nascimento”, enfatiza.

Equipe multidisciplinar – O sucesso do tratamento da Mielomeningocele do Hospital Vila da Serra tem vários motivos. Um deles é a sua equipe médica. “Construímos uma equipe muito especial, formada por profissionais altamente qualificados, de diversas áreas de conhecimento e que atuam juntos para promover um trabalho muito delicado e complexo, que começa com o diagnóstico e vai até após o nascimento”, afirma o Dr. Fábio Batistuta. A equipe é composta por seis especialistas em cirurgias, e dois anestesiologistas, que atuam diretamente em campo cirúrgico com os pacientes, para garantir a segurança da mãe e do bebê. Durante todo o tempo em que estão no hospital, mãe e filho são monitorados de perto, na Unidade de Cuidados Intensivos, até terem condições de irem para o quarto com segurança. Após a alta hospitalar, são acompanhados pelo Dr. Luiz Guilherme Neves, especialista em Gravidez de Alto risco, para continuação do pré-natal, e pelos especialistas em Medicina Fetal, o próprio Dr. Fábio Batistuta e o Dr. Francisco Eduardo Lima, presentes durante todo o processo.

De acordo com o Dr. Fábio Batistuta, imediatamente após o nascimento, o bebê é acolhido por uma das melhores equipes de Neonatologia de Minas Gerais, a equipe do Neocenter, através da equipe de Neurocirurgia Pediátrica liderada pelo Dr. José Aloysio Costa Val, e pela equipe de Microcirurgia Plástica da Dra. Vivian Lemos, para o caso de alguma reparação estética. Antes da alta, mãe e filho são avaliados pela equipe de Ortopedia Pediátrica do Dr. César Luiz Ferreira e pela equipe de Urologia Pediátrica liderada pela Dra. Cristiane Reis Leonardo. Orientações e acolhimento são fornecidas a todo o momento aos pais no intuito de ajuda-los a cuidar do bebê durante todo o processo.

Par o Dr. Fábio Batistuta, “todas as técnicas que utilizamos no Hospital Vila da Serra são estudadas profundamente e discutidas entre toda a equipe. Não realizamos procedimentos experimentais no paciente e cada conduta é baseada nas melhores evidências científicas já consagradas no mundo”.

Portal Medicina & Saúde: (31)3586-0937 

Hospital Vila da Serra realiza procedimento pioneiro de cirurgia intrauterina em feto com Mielomeningocele

O Hospital Vila da Serra realizou, na última terça-feira (24/04), a cirurgia intrauterina de Mielomeningocele, um procedimento pioneiro, que envolveu uma equipe multidisciplinar altamente especializada.  A Mielomeningocele é uma malformação na coluna do bebê, fazendo com que os tecidos neurológicos da criança fiquem expostos ao líquido amniótico, causando lesões neurológicas graves e altamente incapacitantes para a criança. O defeito surge antes da 8ª semana de gestação, durante a fase de formação dos órgãos fetais.

No mundo, a grande maioria das cirurgias para tratamento da doença, são realizadas após o nascimento do bebê. Porém o tratamento da Mielomeningocele pré-natal (intraútero) passou a ser uma realidade depois que os principais estudos começaram a ser publicados em 2011, quando foi comprovado que o tratamento pré-natal melhora os resultados fetais.

Diante neste novo cenário e com a vocação materno infantil, O hospital Vila de Serra viabilizou para que a sua equipe pudesse criar um centro de atenção multiprofissional especializada na assistência da criança com Mielomeningocele, juntamente com a equipe de Neurocirurgia Pediátrica, permitindo que cirurgias fetais de grande porte pudessem ser realizadas no estado de Minas Gerais.

A cirurgia realizada no HVS consistiu na abertura do abdome materno como numa cesariana, expondo-se o útero gravídico com o bebê no seu interior. Então, é feita uma abertura no útero menor do que três centímetros pela qual a equipe de Cirurgiões Fetais e Neurocirurgiões Pediátricos realizam a correção do defeito na coluna do feto.

As causas da Mielomeningocele são multifatoriais. Estão relacionadas a defeitos genéticos variados e a exposição a fatores ambientais. O uso de drogas, medicações anticonvulsivantes, quimioterápicos podem precipitar o não fechamento da coluna do bebê. A Mielomeningocele quando tratada precocemente durante a gestação, com uma intervenção intraútero, traz diversos benefícios, dentre eles a redução do risco de hidrocefalia e a necessidade de se colocar uma válvula para aliviar a pressão no cérebro do bebê, reduz ainda o risco de complicações pós-natais imediatas como meningite e complicações na ferida cirúrgica, além de aumenta as chances da criança andar.

Porém, mesmo diante dos benefícios desta técnica, centros de cirurgia fetais são escassos no país e restritos basicamente a São Paulo e Rio de Janeiro.  A cirurgia de Mielomeningocele começou a ser realizada sistematicamente no restante do mundo a partir de 2011, após a publicação do maior estudo comparativo entre as cirurgias pré-natais e pós-natais. Após esse período, a equipe do Dr. Moron e do Dr. Sérgio Cavallero em São Paulo foi pioneira na realização dessa cirurgia pela técnica clássica e logo a seguir, a equipe do Dr. Fábio Peralta e do Dr. Antônio De Sales iniciou o tratamento da Mielomeningocele pela cirurgia aberta modificada que tem demonstrado melhores resultados fetais com redução do risco materno. Outros centros também iniciaram a cirurgia de Mielomeningocele utilizando a técnica fechada por fetoscopia, cujos resultados ainda são controversos e sua realização deve ser feita em centros de pesquisa aprovados pelo comitê de ética.

Participaram da cirurgia realizada pelo Hospital Vila da Serra: Dr. Fábio Batistuta de Mesquita, Médico Especialista em Medicina Fetal, coordenador do serviço de Medicina Fetal e Cirurgia Fetal do Hospital Vila da Serra; Dr. Francisco Eduardo Lima, Médico Especialista em Medicina Fetal, coordenador do serviço de Ultrassonografia Gineco-Obstétrica do Hospital Vila da Serra (Fetali); Dr. Luis Guilherme Neves, Médico Especialista em Ginecologia e Obstetrícia, Assistente do Serviço de Alto Risco Obstétrico do Hospital Vila da Serra; Dr. José Aloysio Costa Val, Médico Especialista em Neurocirurgia Pediátrica e Coordenador do Serviço de Neurocirurgia pediátrica dos hospitais Biocor e Hospital Vila da Serra; Leopoldo Mandic Ferreira Furtado, Médico Especialista em Neurocirurgia Pediátrica, Assistente do Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais Biocor e Hospital Vila da Serra; Dr. Rodrigo Bernardes, Médico Especialista em Anestesiologista do Hospital Vila da Serra; Dra. Mariana Rajão, Médica Residente em Anestesiologia do Hospital Vila da Serra; Dra. Vivian Lemos, Médica Especialista em Cirurgia plástica reparadora e Microcirurgia do Hospital Vila da Serra.

A cirurgia foi realizada com sucesso, mãe e bebê passam bem, e agora ambos serão monitorados até o nascimento do bebê.

 

Fonte: Hospital Vila da Serra realiza procedimento pioneiro de cirurgia intrauterina em feto com Mielomeningocele

Serei pai de gêmeos, e agora?

Receber a notícia de que dois ou mais bebês estão abordo da “nave mãe” é uma das sensações mais excitantes, emocionantes e temerárias numa gravidez. São sentimentos antagônicos de alegria e medo numa só informação.

Não é para menos, dentre as situações de risco que podem envolver esse período da vida da mulher, a gravidez múltipla é uma das que agrega maiores possibilidades de complicações. A começar pelo fato de que em determinado período, três, quatro ou mais indivíduos dependerão de um só organismo.

E por se tratar de uma situação de risco, nada melhor do que se aconselhar com quem compreende profundamente desse assunto. O acompanhamento de uma gestante de gêmeos deverá ser realizado  por um especialista no assunto. Dentre as situações de risco na obstetrícia é essa a que requer um maior grau de compreensão e experiência. As taxas de complicações são mais altas entre as gestações múltiplas que entre as gestações únicas, assim como a incidência de doenças como a pré-eclâmpsia, o parto prematuro, as malformações fetais, as discrepâncias pesos e o surgimento de doenças específicas entre os gêmeos que dividem a mesma placenta.

Mães de gêmeos costumam sentir dores com mais frequência, dificuldades para caminhar, respirar ou simplesmente virarem-se na cama. Costumam iniciar as contrações uterinas de treinamento mais precocemente e sofrem com a ansiedade de ter que lidar com todas as sensações e sentimentos em dobro.

O ideal é que essas gestações sejam acompanhadas por um fetólogo, o médico especialista na saúde do bebê antes do seu nascimento e por um obstetra especialista em Alto Risco, tão logo a mãe descubra estar portando gêmeos.

Uma informação frequentemente negligenciada ou equivocada por ultrassonografistas menos experientes é a do número de placentas, informação essa que determina o risco da gestação e a maneira mais apropriada de se acompanhar essa gestante. Essa informação será obtida com maior grau de certeza nos primeiros três meses de gestação.

. Gêmeos que dividem a mesma placenta apresentam dezenas de vezes mais risco de portarem alguma anomalia estrutural, de apresentarem doenças específicas de quem divide a mesma circulação sanguínea e de morrerem subitamente ao longo da gravidez. Esse tipo de gemelaridade, também chamada de “monocoriônica”, requer seguimento ultrassonográfico morfológico detalhado a cada trimestre de gestação, monitorização ultrassonográfica do colo uterino pela via transvaginal e ultrassonografias seriadas quinzenais a partir de 16 semanas de gestação.

O diagnóstico precoce de uma doença específica da gravidez de gêmeos permite uma abordagem mais racional, com menor possibilidade de complicações e quando necessário, o tratamento cirúrgico com laser para interromper a comunicação vascular entre os gêmeos e separar as placentas.

Pais, invistam na segurança dos seus filhos, consultem um especialista em acompanhamento ultrassonográfico de gêmeos e fiquem tranquilos durante a gestação.

Protocolo Gestação Gemelar

Dr Fábio Batistuta de Mesquita
Fetólogo e pai de Gêmeas

O feto como paciente

Até bem pouco tempo, acreditava-se que a vida de um ser humano começava com seu nascimento. Hoje sabemos que um dos períodos mais importantes na formação do indivíduo acontece numa fase da gestação quando muitas mulheres ainda nem tem consciência de estarem grávidas.

Sabemos que muitas gestações necessitarão de algum cuidado médico, seja durante o parto, seja no tratamento de alguma doença  materna como o diabetes ou a hipertensão arterial, ou no tratamento de alguma enfermidade fetal. O difícil é saber, no universo de todas a grávidas, qual se beneficiará de alguma intervenção médica.

O Fetólogo é o profissional especializado no diagnóstico e tratamento de doenças do bebê antes de nascer. Isso inclui as enfermidades maternas que podem levar ao adoecimento fetal simultâneo ou à interrupção precoce da gestaçao. O nascimento prematuro é responsável por mais da metade das causas de morte em recem nascidos.

Diversas estratégias são utilizadas para esse fim. Existem regras claras e em constante adaptação às mudanças tecnológicas, publicadas pelos principais centros de Medicina Fetal no mundo.

O ideal é que as futuras mães façam um acompanhamento antes de engravidarem. Período importante para iniciar o ácido fólico, colocar a vacinação em dia, controlar doenças crônicas, interromper o anticoncepcional e colher o papanicolau. Caso a gravidez não tenha sido planejada, o acompanhamento deverá ser iniciado o mais breve possível.

Basicamente, duas estratégias são adotadas pelos Fetólogos para otimizarem o resultado da gestação, aumentando a possibilidade de que mãe e filho recebam alta hospitalar saudáveis.

1ª – Rastreio universal, ou seja, a avaliação de todas as gestantes por meio de Consulta Clínica Especializada, Avaliação Laboratorial e Ultrassonografia com Estudo Morfológico Avançado, Doppler e Exame transvaginal. As avaliações são realizadas sistematicamente de 11 a 13 semanas e 6 dias, de 18 a 24 semanas e de 28 a 32 semanas. Nessas visitas define-se o perfil de risco da gestação e individualiza a condução da gestação. É nesse momento que se adota medidas preventivas, curativas e uma agenda de acompanhamento que varia de acordo com os ricos observados.

2ª – Outra abordagem é destinada para as gestações sabidamente doentes, para as de alto risco ou para aquelas cuja avaliaçao inicial evidenciou alguma variação da normalidade. Nesses casos o Fetólogo interferirá, caso necessário, para definir o diagnóstico preciso, propor um tratamento quando possível e definir quais resultados esperar.  Baseando-se nas evidências científicas atualizadas, um plano de cuidados poderá ser montado.

O Fetólogo trabalha em conjunto com o obstetra e não substitui seu papel. Será o obstetra o condutor dos cuidados maternos e o responsável pela assistência ao parto. Naturalmente haverá  divergências de condutas, principalmente em se tratando de uma ciência em constante tranformação, mas o importante é que trabalhando em equipe, o obstetra, o fetólogo, o neonatologista, o cirurgião pediátrico, o pediatra clínico, o anestesista, o geneticista, o psicólogo e os demais envolvidos nos cuidados, atuem sinergicamente buscando o melhor resultado para a criança e toda a família.

* A foto acima ilustra uma cirurgia de correção de uma Mielomeningocele em uma gestação de 21 semanas, pela técnica de minihisterotomia desenvolvida pelo Dr Fábio Peralta e a equipe de neurocirurgia do Dr de Sales.